Стрессовые (усталостные) переломы

03.12.2015

Стрессовый перелом начинается с небольшой трещины в кости, которая возникает, когда костная ткань испытывает чрезмерную нагрузку, поглощает большой вес, с которым она не может справиться. Этот тип повреждения может быть результатом хронического перенапряжения в течение долгого времени даже в здоровой кости, или возникнуть внезапно. Стрессовые переломы чаще всего происходят в области нижних конечностей - лодыжках, голени, стопах, хотя также они могут возникать и в других частях тела, таких как позвонки, кости таза, ребрах, крестце, ключицах и верхних конечностях (руках).

Стрессовые переломы чаще возникают у спортсменов, и связаны с тяжелыми, повторяющимися воздействиями на нижние конечности

Стрессовые переломы чаще возникают у спортсменов, и связаны с тяжелыми, повторяющимися воздействиями на нижние конечности, как например, бег на длинные дистанции, легкая атлетика, теннис, танцы, гимнастика, баскетбол, и футбол. Получение такой травмы в спорте является обычным явлением, и составляет около 15% всех спортивных травм.

Как происходит стрессовый перелом

Как и большинство тканей в организме, кости постоянно обновляются, происходит так называемое, костное ремоделирование. Упражнения с сопротивлением, которые предполагают умеренные нагрузки на кость, является одним из способов для дальнейшего стимулирования обновления костной ткани и для увеличения плотности кости.

Интересным примером, который иллюстрирует важность влияния нагрузки на плотность костной ткани, является значительное снижение плотности костной ткани у космонавтов после проведения продолжительного времени в состоянии невесомости.

Тем не менее, если кость поглощает значительную нагрузку и/или испытывает воздействие стресса в течение короткого периода времени, процесс нормального ремоделирования не может происходить равномерно, и развивается дисбаланс между повреждением костей и костной их реконструкцией.

В ситуации дисбаланса кость становится тоньше и слабее, это, явление, называемое усталость кости. Усталость кости часто связана с мышечной усталостью, при которой мышцы, которые обычно выполняют стабилизирующую роль, переутомляются, вызывая неустойчивость, которая передается в виде нагрузки на кость.

В теле, как правило, новые костные клетки постоянно обновляются во время отдыха, поэтому сочетание интенсивной физической нагрузки без адекватного отдыха вызывает развитие дисбаланса.

К ситуациям, которые могут вызвать дисбаланс и стресс для кости можно отнести:

  • Непрофессиональных бегунов, которые увеличивают продолжительность дистанции слишком быстро (например, более, чем на 2 км в неделю);
  • Артисты балета, которые тренируются по 10-12 часов в день в ожидании предстоящего выступления без адекватных периодов отдыха;
  • Военные новобранцы, участвующие в маршевой базовой подготовке.

Во время нагрузки кость сначала подвергается стрессовому перенапряжению. При этом спортсмен может почувствовать у себя не ярко выраженную мягкую боль в пораженной кости. Это указывает на то, что костная ткань повреждена на микроскопическом уровне. Если дисбаланс между нагрузкой и отдыхом продолжается, то микроскопические повреждения могут стать более значительным, вплоть до того, что можно обнаружить трещину и повреждение при клиническом обследовании.

Здоровье костей у спортсменов требует адекватного баланса между физической нагрузкой и отдыхом, а также хорошего питания и надлежащей формы обучения. Спортсмены также должны тренироваться таким образом, чтобы их организму уделялось достаточно времени, чтобы приспособиться к повышению уровня физической нагрузки, для того, чтобы избежать травм. Если какой-либо одной из этих областей пренебречь, могут развиваться переломы напряжения (стрессовые переломы).

Ниже представили некоторые из причин, лежащих в основе развития стрессовых переломов у спортсменов. Также стоит отметить, что стрессовые переломы могут развиться и у обычных людей, чья жизнь не связана со спортивными нагрузками, если у них диагностируется низкая плотность костной ткани, вследствие остеопороза или остеопении.

Изменения в тренировочной деятельности

Перелом напряжения может произойти, если спортсмены быстро повышают уровень активности одним из представленных способов:

Частота занятий. Спортсмены, которые увеличивают количество тренировок, не давая собственному телу достаточно времени, чтобы адаптироваться и восстановиться, могут в результате получить стрессовый перелом. Например, у бегунов, привыкших к занятиям два или три раза в неделю, может развиться стрессовые переломы в ногах, лодыжках, голенях, если они резко повысит количество тренировок до 5-6 в неделю.

Продолжительность тренировки. Слишком резкое увеличение продолжительности отдельных тренировок может привести к переломам. Например, балерина, привыкшая к ежедневным 30-минутным занятиям может получить перелом, если она увеличивает продолжительность до 90 минут или более.

Интенсивность занятий. Даже если спортсмен не изменяет количество и продолжительность занятий, изменения в уровне физической нагрузки на этих тренировках может привести к переломам, если телу не дали достаточно времени, чтобы разогреться и приспособиться к новому уровню интенсивности. Например, спортсмен-любитель, привыкший к трем сеансам с умеренной 30-минутной круговой тренировкой на тренажерах каждую неделю может получить перелом, если он переключится на три интенсивные, 30-ти минутные сеансы спринта, вместо занятий, смешанных с плиометрикой. Этот феномен может возникнуть, когда спортсмены значительно увеличивают скорость занятия без чередования с адекватными периодами отдыха.

Изменение игровой поверхности. Спортсмены, которые привыкли к одному типу покрытия, могут получить переломы, если они переходят на новый тип покрытия. Например, изменение покрытия с натуральной травы на искусственное покрытие, или бег на беговых дорожках на свежем воздухе после длительных зимних занятий на беговой дорожке в спортзале.

Смена привычной обуви и способа жизни. Иногда простого изменения обуви достаточно, чтобы вызвать стрессовый перелом. Например, переход от плоской подошвы на высокие каблуки, на ежедневной основе, или смена малоподвижного рабочего образа жизни на высоко интенсивный.

Спортсменам, и людям, ведущим активный образ жизни, мы можем рекомендовать постепенно наращивать уровень двигательной активности, чтобы предотвратить возникновение таких осложнений.

Неправильная тактика проведения тренировок и плохая техника. В дополнение к выше перечисленным факторам, спортсмены, у которых отсутствует четкий цикл и схематичность построения спортивной тренировки, на определенном уровне спортивной деятельности могут "переусердствовать" в избранном виде спорта, вследствие чего может развиваться стрессовый перелом, из - за монотонной спортивной деятельности, и отсутствия перекрестного обучения другим видам спортивной техники.

Несоблюдение согласованного тренировочного режима. У спортсменов, которые хотят вернуться к уровню пиковой подготовленности в сезоне тренировок после межсезонья, повышается риск развития стрессовых переломов. Например, бегуны на длительные дистанции, которые бежали марафоны в конце осени, после зимы могут получить симптомы тяжелых стрессовых нагрузок, если они попытаются повторить свой прежний пробег на уровне своей пиковой осенней подготовленности, весной, начиная новый сезон.

Использование неподходящего оборудования или изношенного оборудования. Занятия спортом со старым, изношенным, неподходящим оборудованием, или его отсутствие может привести к стрессовому перелому. Например, у балерины может развиваться стрессовый перелом при постоянной позиции на носках, если она танцует в отслуживших пуантах, или у легкоатлета может развиваться стрессовый перелом, если он выбирает дешевые кроссовки, которые не обеспечивают адекватную поддержку и амортизацию сводов стопы.

Плохая техника. Спортсмены, которые не следуют установленным методическим рекомендациям во время занятий, например, гимнасты с неаккуратным выполнением методики приземления, спортсмены, нарушающие технику выполнения упражнений, допускающие множество помарок и ошибок во время выполнения упражнения. Стрессовые переломы, связанные с плохой техникой, особенно распространены среди спортсменов-любителей и спортсменов молодого возраста, на старте их карьерного и спортивного совершенствования.

Низкая плотность костной ткани

Раннее начало появления остеопороза у девочек-подростков и/или спортсменок высокой квалификации, связанных с высоким уровнем интенсивности спортивных нагрузок и неадекватное питание может привести к развитию стрессовых переломов. Это явление часто называют «женской спортивной триадой» (расстройство пищеварения, аменорея (отсутствие менструаций) и остеопороз), которая встречается среди спортсменок, участвующих в видах спорта, где низкая масса тела предлагает конкурентные преимущества, как например, в балете, беге на длительные дистанции, фигурном катании, или гимнастике.

Основным симптомом стрессового перелома является боль и болезненность в месте перелома, хотя некоторые переломы напряжения могут вообще не сопровождаться болевыми ощущениями

У спортсменок с симптомами «женской спортивной триады» могут наблюдаться расстройства питания (анорексия/булимия), которые сопровождаются нагрузками высокой интенсивности с целью поддержания низкого процента жировой массы спортсменок. Нарушение образа питания и интенсивные физические нагрузки могут подавлять выработку гормонов, которые контролируют менструальный цикл, на фоне чего развивается (аменорея), по биохимическому состоянию похожая на менопаузу, что приводит к отсутствию регулярного менструального цикла. Аменорея может способствовать вымыванию кальция из костей, ослабляя их и повышая шансы развития стрессовых переломов.

Основным симптомом стрессового перелома является боль и болезненность в месте перелома, хотя некоторые переломы напряжения могут вообще не сопровождаться болевыми ощущениями, пока они не спрогрессируют в более серьезные травмы, как например, перелом со смещением.

Симптомы стрессового перелома:

  • Ноющая боль, которая ощущается в глубине ступни, лодыжки, голени, бедре, или руке. Определение точного источника боли может быть затруднено.
  • Тупая боль, которая исчезает во время отдыха, но возобновляется с началом спортивной деятельности. Например, боль в ноге или лодыжке, которая появляется, когда нога выполняет опорную нагрузку во время танцев или другой спортивной деятельности, но исчезает после окончания тренировок.
  • Общее ощущение слабости в области стопы, голеностопного сустава, или конечности, с проявлениями или без боли. Бегун может внезапно оказаться не в состоянии поддерживать ранее выполняемый ритм и скорость дистанции, ощущая, что силы исчерпаны или ноги «подкашиваются».
  • Мягкость и припухлость. Мягкие ткани вокруг стрессового перелома кости могут опухать, появляется отечность, выявляемая на ощупь. Также может отмечаться ушиб мягких тканей, хотя это не характерно для большинства стрессовых переломов, не сопровождающихся осложнениями.
  • Локализованная боль в ночное время. Боль в определенной области (стопа, голеностопный сустав, тазобедренный сустав), которая появляется вечером после нагрузки, часто ассоциируется со стрессовыми переломами, даже если боль во время спортивных мероприятий не беспокоила.
  • Боль, которая не уменьшается после отдыха. Боль, которая продолжается или остается постоянной, несмотря на перерыв в работе, соблюдение режима отдыха, и создания оптимальных условий для отдыха (лед, компресс и возвышенное положение травмированной конечности).
  • Боль в спине или туловище. Тянущая боль в туловище иногда может быть показателем стрессового перелома в грудной клетке и/или грудине, который может возникнуть у спортсменов, которые принимают участие в таких видах спорта, как гребля, теннис, бейсбол.
  • Боль, которая постепенно ухудшается с течением времени. Боль, которая начинается с тупой, возникающей иногда, превращается в постоянную и изнурительную, может быть признаком развивающегося стрессового перелома.
  • Боль, которая появляется сразу после изменения уровня активности. Тянущая боль, которая появляется в течение 7-10 дней на фоне значительных физических нагрузок, таких как поступление в военно-учебное училище, также может вызвать перелом.

Существует ряд факторов, которые могут увеличить вероятность развития стрессового перелома у спортсмена

Можно избежать возникновения стрессовых переломов, если соблюдать режим отдыха. Любому спортсмену с проявлениями симптомов, которые указывают на возможное разрушающее действие неадекватных физических нагрузок, необходимо отдохнуть от спортивной деятельности и обратиться к врачу-ортопеду для точного диагностики и составления плана лечения.

Существует ряд факторов, которые могут увеличить вероятность развития стрессового перелома у спортсмена. К этим факторам можно отнести те, которые связаны с двигательной активностью, и те, которые обусловлены индивидуальными особенностями человека.

Факторы риска развития стрессового перелома:

  • Занятия некоторыми видами спорта: легкая атлетика, танцы, футбол, баскетбол представляют высокий риск развития стрессового перелома;
  • Участие в военной подготовке (особенно во время основного обучения);
  • Женский пол;
  • Европейская или азиатская раса, а именно люди со светлым типом кожи имеют более высокий риск развития снижения плотности костной ткани из-за плохого синтеза витамина D и его усвоения;
  • Низкая плотность костной ткани, особенно у женщин, чей менструальный цикл нарушен из-за низкого процентного содержания жировой компоненты в организме / или обусловленной естественной менопаузой;
  • Разная длина нижних конечностей и/или неправильная ось (вальгус, варус);
  • Высокий свод стопы (полая стопа) или плоскостопие (плоская стопа);
  • Возраст. Спортсмены старше 40 лет и моложе 18 подвержены риску развития стрессового перелома;
  • Внезапное увеличение уровня двигательной активности и/или изменение местности тренировок;
  • «Синдром выходного дня», в котором спортсмен больше отдыхает и тренируется только один или два дня в неделю, оставаясь в состоянии пониженной двигательной активности все остальное время;
  • Мышечная слабость и/или отсутствие гибкости;
  • Наличие в анамнезе предыдущих стрессовых переломов;
  • Диетические факторы, в том числе низкий уровень потребления кальция, низкий уровень потребления белка, и/или с высоким потреблением кофеина;
  • Длительное использование перорально кортикостероидов или других препаратов, которые могут уменьшить плотность костной ткани.

Распространенные типы стрессовых переломов (по видам спорта)

Занятия различными видами спорта позволяют выявить тенденцию получения спортсменом определенных травм и, соответственно, выявить риск развития различных типов стрессовых переломов. Наиболее распространенными из стрессовых переломов являются:

Спортсменам или лицам, с одним или более из указанных выше факторов риска, испытывающим тянущую боль или слабость в процессе деятельности и/или в покое, рекомендуется проконсультироваться с врачом для диагностики или исключения стрессового перелома.

Как правило, определение стрессового перелома происходит поэтапно, а именно:

  • Подробный сбор анамнеза. Обследование пациента начинается с опроса. При этом врач может интересоваться, когда впервые появилась боль и/или слабость в пораженной области. Врач может также спросить о привычках в питании, наличии в анамнезе любых других повреждений, и какие лекарства пациент принимает или принимал в прошлом. При консультировании молодых спортсменок, обычно врач расспрашивает об особенностях менструального цикла, в том числе, не было ли сбоев менструации, поскольку это может быть маркером раннего начала остеопороза.
  • Физикальное обследование. Врач может пропальпировать пораженный участок, чтобы проверить на болезненность и припухлость, а также для выявления любых других факторов риска развития стрессового перелома, как например, слабость мышц и/или несоответствие костей. Если есть подозрения на стрессовый перелом в нижних конечностях, врач может попросить пациента встать, выполнить несколько шагов, или попрыгать вверх и вниз, чтобы оценить уровень боли и/или слабости во время нагрузки. Стрессовые переломы в руках, бедрах, груди или могут потребоваться другие типы упражнений для точной диагностики.
  • Диагностический визуальный осмотр. Стрессовый перелом сразу определить на рентгенограмме не всегда удается. Таким образом, другие типы диагностического тестирования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), УЗИ используются для подтверждения диагноза с подозрением на стрессовый перелом. Рентген может быть использован для обнаружения старых переломов, которые частично зажили и/или стрессовых переломов, которые не консолидировались.
  • После того, как врач подтвердил наличие одного или более стрессовых переломов, назначается соответствующий курс лечения. Протоколы лечения могут варьироваться от назначения простого периода покоя с подбором типа фиксации (ортеза), физиотерапии, и даже до операции, в зависимости от типа и количества переломов, и того, насколько сильно повреждена кость.
  • Отдых. Первым и наиболее важным аспектом любой программы лечения стрессового перелома является прекращение спортивной деятельности, которая спровоцировала перелом. Период покоя обычно длится от 4 до 8 недель, и может включать в себя просто переход на более легкий режим тренировочной деятельности. В некоторых случаях, пациенты могут нуждаться в значительном уменьшении или даже прекращении всех видов физической нагрузки, в зависимости от типа и тяжести перелома.
  • Защитная обувь. Пациентам со стрессовыми переломами в области стопы или лодыжки, возможно, потребуется носить специальную ортопедическую обувь во время назначенного периода отдыха, чтобы помочь уменьшить воздействие стрессовой нагрузки во время повседневных мероприятий.

Элементы защитной обуви:

  • Жесткая подошва на обуви или вставки, которые предотвращают чрезмерное сгибание и переразгибание стопы;
  • Ортопедические сандалии с деревянной подошвой;
  • Съемный бандаж в месте перелома, что окружает стопу и лодыжку

Наложение гипса и/или использование брейса. Лечение некоторых видов стрессовых переломов занимает больше времени, поэтому требует наложения гипса. Для того, чтобы облегчить и ускорить процесс заживления, используют гипс на место повреждения или могут быть использованы другие устройства иммобилизации, как например, ортез. У пациентов, которым накладывается гипс, может возникнуть необходимость использования дополнительного оборудования – костылей или инвалидной коляски.

Среди наиболее распространенных видов иммобилизации, используемых для лечения стрессовых переломов, можно выделить:

  • «Гипсовый сапожок»;
  • Пневматические брейсы (не пропускающие воздух);
  • Короткий гипсовый слепок или ортез из фибергласса (температуростойкий, изоляционный материал) для стрессового перелома в нижней части ноги;
  • Плечевые бандажи, брейсы и повязки для поддержки руки при стрессовом переломе верхней конечности.

Физическая реабилитация. После первоначального этапа отдыха и периода заживления костных отломков, среди средств физической реабилитации часто рекомендуется для укрепления кости и скорейшей консолидации костной мозоли у пострадавших, облегчения возвращения к спортивной деятельности, а также уменьшения риска повторной травмы, специальные физические упражнения. Общие типы физической терапии включают использование изометрических упражнений, упражнений в воде, со спортивным инвентарем, упражнений на растяжку.

Оперативное лечение. В редких случаях, требуется операция, чтобы исправить стрессовый перелом, особенно тяжелый и/или длительно незаживающий в ногах и стопах. Хирургическое лечение часто включает в себя внутреннюю фиксацию, или размещение металлических штифтов, винтов и/или пластин, чтобы помочь стабилизировать пораженную кость(и) во время и после процесса заживления. Эти методы наиболее часто используются при стрессовых переломах нижних конечностей, если консервативное лечение не принесло результатов.

Переломы напряжения верхней конечности успешно лечатся без хирургического вмешательства

Наиболее распространенным типом повреждения в результате длительных нагрузок среди длинных костей является стрессовый перелом большеберцовой кости, что ставит под угрозу структурную целостность костей голени. В таком случае, часто используют хирургическое лечение с имплантацией интрамедуллярного стержня, который помогает стабилизировать голень, если консервативное лечение не принесло результатов.

Переломы напряжения верхней конечности почти всегда успешно лечатся без хирургического вмешательства.

Профилактика развития стрессовых переломов:

Стрессовые переломы часто можно предотвратить, если спортсмены придерживаются соответствующих схем обучения и диетических принципов питания. Общие медицинские рекомендации для снижения риска стрессового перелома включают:

  • Ношение подходящей обуви и другого защитного снаряжения, предназначенного для каждого вида спорта, и своевременной его замены на новое. Избегайте занятий спортом в изношенной обуви и/или защитном оборудовании.
  • Увеличение интенсивности упражнений должно происходить постепенно в течение нескольких недель или месяцев, чтобы помочь организму приспособиться к каждому новому уровню нагрузки и уменьшить риск травматизации. Уменьшите уровень нагрузки при переходе на новое покрытие или игровую поверхность (например, от натурального газона на искусственный газон).
  • Поддержание правильного питания, в том числе диетического содержания в рационе кальция и витамина D на должном уровне в соответствии с полом и возрастом спортсмена. Принимая ежедневно кальций и витамин D в виде добавок, нужно следить чтобы рацион дополнительно был обогащен продуктами, богатыми белком, что особенно важно для женщин-спортсменок.
  • Мониторинг менструального цикла (спортсменкам) и своевременное обращение за медицинской помощью, если менструации становятся нерегулярными или вовсе останавливаются, так как это может быть предупреждающим знаком раннего начала остеопороза.

Следует придерживаться выше представленных рекомендаций спортсменам, перенесшим стрессовый перелом(ы), чтобы предотвратить появление повторной травматизации, поскольку это скажется как на состоянии здоровья, так и на спортивных результатах.