Сколіоз в тезах

viber
Задати питання ФІЩЕНКО Якову Віталійовичу по вайбер прямо зараз

Сколіоз – бокове викривлення хребетного стовпа (10 ° і більше), пов'язане з його обертанням навколо своєї осі (торсією).

Поширеність в популяції

При оглядах зустрічається 1,3-1,8 на 100 чол.

Співвідношення хлопчики / дівчатка = 3,5: 1, але у дівчаток частіше зустрічаються важкі деформації (деформація більше 20 ° у співвідношенні 1: 5)

Чоловіча стать – хороша прогностична ознака.

Величина деформації у дівчаток до 16 років досягає 10-20 ° в 2-3%, 20-30 ° – в 0,5% випадків, і більше 30 ° – в 0,2-0,3% випадків.

Класифікація

Не структуральні – немає структурних порушень, хребці нормальної форми, деформація завжди зворотна:

  • Компенсаторний (при різній довжині нижніх кінцівок)
  • Анталгичний (в результаті больового синдрому, викликаного роздратуванням або стисненням нервового корінця).

Структуральний – завжди пов'язаний з обертанням хребта навколо своєї вертикальної осі (торсією) і не зникає при зміні положення (наприклад, при нахилах вперед).

Вторинні кривизни, що розвиваються для компенсації первинних, так само можуть бути структуральні.

Етіологія

СТРУКТУРАЛЬНИЙ

Ідіопатичний (без виявлених причин) – 80%

Інфантильні

  • Діагностуються до 3-х років
  • У хлопчиків частіше, ніж у дівчаток
  • 90% – грудні, лівосторонні
  • 85% – самовиліковуються (деформації до 35 °)
  • 15% – прогресують і мають первинну кривизну більше 35 ° і вторинну – більше 20 °
  • Лікування вимагають ті, які прогресують

Ювенільний

  • Діагностуються в 4-9 років, подібні до інфантильних, проте з більшою ймовірністю прогресування і потреби в оперативному лікуванні.

Юнацький

  • Діагностується після 10 років
  • Найчастіший тип, з переважною (90%) поразкою дівчаток
  • Первинна грудна кривизна, в 90% випадків правобічна
  • Первинна поперекова кривизна в 80% випадків лівостороння

Дорослий

  • Викривлення хребта проявляється після завершення росту

Вроджений

Порушення формування

  • Клиноподібний хребець
  • напівхребець

Порушення сегментації

  • Одностороння несегментована частина
  • Двостороннє несегментовані хребці

Змішаний (асоціюється з дефектом нервової тканини)

  • Міеломенінгоцеле
  • Менінгоцеле
  • Спинальний дізрафізм (наприклад, діастематоміелія – роздвоєння спинного мозку)

Вроджений сколіоз рідко буває спадковим, частіше спорадичний, і очевидно є результатом дефектів у процесі формування ембріона на 5-7-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Прогресують в 75% випадків.

Нейром'язові

Нейропатичні

  • Пошкодження верхнього рухового нейрона
  • Дитячий церебральний параліч
  • Хребетно-мозочкова дегенерація
  • Хвороба Фрейдрейха
  • Хвороба Шарко-Марі
  • Хвороба Руссі-Леві
  • Сирингомієлія
  • Пухлина спинного мозку
  • Травма спинного мозку
  • Пошкодження нижнього рухового нейрона
  • Поліомієліт
  • Інші вірусні мієліти
  • Травма
  • Хребетно-м'язова атрофія
  • Хвороба Верднига-Хоффмана
  • Хвороба Кюгенльберга-Веландера
  • Міеломенінгоцеле (паралітичне)
  • Дізаутонімія, або синдром Райлі-Дея
  • Інші

Вегетативна дистонія (Повільно прогресуюча С-подібна крива при симетричній слабкості, або дві короткі первинні кривизни при асиметричній слабкості)

Міопатичні

  • Артрогрипоз
  • М'язова дистрофія Дюшена (втрата здатності ходити до 12 років, в інвалідному кріслі прогресування сколіозу в 50-80%, погано коригується корсетами, операція рекомендована при деформації більше 35 °)
  • Вроджена гіпотонія
  • Дистрофічна міотонія (хвороба Штейнерта-Баттена)
  • Інші

Мезенхімальні порушення

Синдром Марфана
Синдром Елерса-Данло
Інші

Нейрофіброматоз

Метаболічні

Рахіт
Гомоцистурія
Інші

Остеохондродістрофіі

Дистрофічний дварфізм
Мукополісахарідоз (наприклад, хвороба Моркіо)
Спонділоепіфізарна дисплазія
Множинна епіфізарна дисплазія
Ахондроплазія
Інші

Ревматоїдні захворювання

Ювенільний ревматоїдний артрит
Інші

Травматичні деформації

Після перелому
Після хірургічного втручання
Постламінектомічні
Постторакопластичні

На ґрунті контрактур хребетної локалізації

Після емпієми
Після опіків

На ґрунті патології попереково-крижового зчленування

Спондилоліз і спондилолістез
Вроджені аномалії попереково-крижового зчленування

На ґрунті пухлини

Хребетного стовпа
Остеоід-остеома
Гістіоцитоз Х
Інші
Спинного мозку

НЕСТРУКТУРАЛЬНИЙ СКОЛІОЗИ

  1. Постуральні (сколіотична постава)
  2. Істеричні
  3. анталгічні(при вираженому больовому синдромі в області попереку)
  4. Запальні (наприклад, при гострому апендициті)
  5. На ґрунті укорочення нижньої кінцівки
  6. При контрактурі кульшового суглоба

Історія?

  • Деформацію можна помітити при огляді ззаду
  • Біль у попереку проявляється не частіше, ніж, загалом, в популяції

В області деформації

  • Різний рівень плечей
  • Різні трикутники талії
  • Реберний горб на опуклій стороні деформації

М'язовий валик на увігнутій стороні деформації

Неврологічне обстеження

  • Чутливість
  • Рухова функція
  • Рефлекси
  • Симптоми натягу

Інші

  • Еластичність шкіри
  • Підвищена рухливість суглобів
  • Довгі пальці рук
  • Супутня деформація грудної клітки
  • Плоскостопість

Шукайте пов'язані з вродженим сколіозом аномалії (наприклад, нирково-генітальна патологія – 25%, дизрафія – 20%, серцево-судинна патологія – 20%, хвороба Шпренгеля і Кліппель-Фейля, патологія пальців кисті, трахеоезофагальний свищ і т.д.).

Рентгенографія

Визначення вершини деформації (верховий хребець має саму клиноподібну форму і найбільшу торсом)

Вимірювання величини деформації по Cobb

Первинна кривизна – найбільша кривизна, з найвищою величиною клиноподібності і торсії

Напрямок кривизни визначено її опуклою частиною

Ознака Risser вказує на кісткову зрілість. Тривалість окостеніння апофізов від Risser 1 до Risser 5 – 12-18 міс. У хлопчиків Risser 5 досягає до 16 років, у дівчаток – до 14.

Розділіть клубовий гребінь на чотири частини

  • Немає окостеніння клубових апофізов – Risser 1
  • Повне окостеніння – Risser 4
  • Злиття з крилом – Risser 5

Хребетний кільцевий апофіз на бічній рентгенограмі хребетного стовпа в поперековій області – найнадійніший індекс хребетної зрілості.

Хребетно-реберний кут (ознака Mehta)

Якщо хребетно-реберний кут на вершині викривлення більше 27 °, а їх різниця на опуклою і увігнутій стороні більше 20 – висока ймовірність прогресування деформації.

Додаткові дослідження при сколіозі можуть включати:

  • КТ
  • МРТ
  • Спірографія
  • Контрастна мієло (томо) графія
  • Електроміографія

Природознавство

Nilsonne і Lundgren в журналі Acta Orthop Scand 39: 456, 1968

Природний перебіг ідіопатичного сколіозу у 113 хворих у віці 50 років.

  • Показник смертності у віці 50 років в 2 рази вище, ніж у загальній популяції
  • Пенсії по інвалідності отримували 47% (для інших патологій хребта – 30%)
  • 90% відзначали виражений больовий синдром в поперековому відділі хребта

Ponseti і Friedman в журналі JBJS 32A: 381, 1950

Прогноз ідіопатичного сколіозу

Більшість деформацій стабілізуються (не прогресують) після закінчення росту

Грудні деформації

  • Якщо в момент закінчення росту деформація була більше 60 °, то щорічно кут викривлення буде збільшуватися на 1 ° (в середньому на 28 ° за 24 роки)
  • Якщо в момент закінчення росту деформація була менше 60 °, то щорічно кут викривлення буде збільшуватися на 0,5 ° (в середньому на 9 ° за 24 роки)

Поперекові деформації

  • Якщо в момент закінчення росту деформація була більше 30 °, то щорічно кут викривлення буде збільшуватися на 0,75 ° (в середньому 18 ° за 24 роки)
  • Деформація менше 30 ° зазвичай не прогресувала

Функції життєво важливих органів страждає при деформаціях більше 60 °

Рання смерть від серцево-судинної недостатності спостерігалася частіше при грудних сколіозах з величиною деформації більше 60 °.

Патогенез (механізм формування деформації)

У патогенезі сколіозу залишається багато невідомих та непідтверджених моментів

  • Генетичний фактор
  • Фактор росту (хребці на вершині деформації ростуть з більшою швидкістю, ніж інші, так звана парціальна акселерація).
  • Електроміографічні фактори впливають на розвиток вторинних деформацій
  • Ультраструктурні зміни в міжхребцевих дисках
  • Біохімічні зміни в структурних елементах деформації (вміст глікозаміногліканів, кислої фосфатази) можуть бути як на первинній, так і на вторинній дузі деформації.

Лікування

Ідіопатичний

Інфантильний

Лікуються ті форми деформації, які прогресують

Лікування за допомогою корсетів Мільвокі. Зазвичай проходить протягом багатьох років, досить ефективно. Триває до хорошого виправлення, або до закінчення прогресування деформації.

Інструментальна корекція без спондилодеза (кісткового блоку), рекомендована при прогресуванні. Хворих ведуть без спондилодеза до 12 років у дівчаток, до 14 років хлопчиків.

Ювенільний

На відміну від інфантильних, деформація самостійно не проходить.

Деформації 20-60° лікуються за допомогою корсетів Мільвокі до закінчення скелетної зрілості

При прогресуванні, незважаючи на фіксацію, виконують корекцію за допомогою інструментарію різного типу без спондилодеза. Іноді потрібно подовження конструкції раз на 6 місяців, аж до закінчення росту у дівчат до 12 років, у хлопчиків до 14 років.

Юнацький

Деформація менше 20 ° ніякого лікування не вимагає, однак, необхідно спостереження ортопеда за місцем проживання (1 раз на 6 місяців необхідно виконання рентгенівських знімків хребта в прямій проекції)

Деформації 20-29° при швидкому прогресуванні вимагають призначення корсетів, без прогресування – спостереження.

Деформації 30-45 ° вимагають негайного призначення корсетів.

Деформації більше 45 ° вимагають хірургічної корекції.

Лікування за допомогою корсетів

Показання

  • Деформація 20-40 ° з позитивними ознаками прогресування
  • Передчасне закінчення росту
  • Risser 3 або менше
  • Перша менструація і протягом півроку після неї

Протипоказання

  • Деформація більше 45 °
  • Зрілий скелет – Risser 4
  • Слабо виражений косметичний дефект
  • Грудний кіфосколіоз

Техніка

  • 24 години на добу до скелетної зрілості
  • Корсет повинен бути індивідуально виготовлений під кожного конкретного пацієнта
  • Рентгенографія кожні 4-6 місяців
  • Корсет носиться до закінчення періоду росту (до Risser 4)
  • При зменшенні кривизни до 35-40 ° потреба в хірургічній корекції не виникає

Відмова від корсета

При припиненні вертикального росту, відмовлятися від нього слід поступово

Результати

  • 10-15% випадків з деформацією менше 40 °, до початку фіксації в корсеті по закінченню корсетотерапії вимагатимуть хірургічної корекції
  • 30% випадків з деформацій більше 40 ° до початку корсетотерапії вимагатимуть хірургічного лікування

Хірургія ідіопатичного сколіозу

Показаннями до операції є вік хворого і величина деформації:

  • Прогресуюча деформація більше 45 ° є абсолютним показанням до операції
  • Деформації з грудним лордосколіозом, що мають знижену функцію легеневої системи, повинні бути виправлені хірургічним способом
  • Косметичний дефект

Одномоментні операції з приводу корекції сколіотичної деформації зазвичай проводять з 12 років у дівчаток і з 14 – у хлопчиків. В ранньому віці операції виконуються без спондилодеза і зі зростаючими конструкціями (або повторні операції кожні 6-12 місяців).

Крім корекції первинної кривизни слід не ігнорувати вторинні.

Спондилодез повинен включати не тільки вершинні хребці, а також проміжні і нейтральні.

Остеопатичний або вроджений сколіоз

75% деформацій будуть прогресувати, 50% – будуть вимагати лікування.

Фіксація необхідна при низькій стабільності деформації.

Метою консервативного лікування є затримати хірургічну корекцію на максимально довгий термін.

Хірургічне лікування

Вроджені деформації зазвичай вимагають ортопедичного лікування, поки хворий не досягне достатнього віку. Однак якщо, незважаючи на консервативне лікування (корсети), деформація прогресує, операція необхідна незалежно від віку.

При операції необхідна передня і задня фіксація для запобігання одностороннього зростання (феномен колінчастого валу).

Ніколи не слід чекати до закінчення росту для проведення оперативного лікування. Якщо корекція виконується без спондилодеза, потрібно подовження конструкцій в процесі росту.

Ускладнення

Корсети

  • Висхідна оклюзія артерій нижньої частини дванадцятипалої кишки
  • Пролежні

Хірургія

  • Помилковий суглоб 1%
  • Неврологічні ускладнення 3%
  • Феномен колінчастого вала
  • Інфекція 1%
  • Перелом металевого імплантату
Інститут травматології та ортопедії НАМН України
Графік роботи:
Понеділок
10:00 - 16:00
Вівторок
операційний день
Середа
10:00 - 16:00
Четвер
операційний день
П'ятниця
08:00 - 12:00
Субота
вихідний
Неділя
вихідний
Адрес:
Поліклінічний корпус, м.Київ, пров. Чеховський, 7, каб. 404
Запис за телефоном: